Ottimizzazione della chirurgia del cancro al seno: Saint James Hospital introduce nuova tecnologia

“L’uomo ha lottato per trattare il cancro molto prima che conoscessimo l’esistenza del DNA, dei geni, delle mutazioni e dell’intera complessa gamma di cambiamenti che portano al cancro. Il meglio che poteva essere fatto fino a molto recentemente era cercare di rimuoverlo. Questo approccio ha presentato diversi problemi.

Innanzitutto, la maggior parte dei pazienti affetti da cancro che erano abbastanza coraggiosi o disperati da sottoporsi al bisturi del chirurgo erano già oltre la cura.

In secondo luogo, la maggior parte dei tumori non era visibile esternamente e molti di quelli che lo erano, come i tumori della testa e del collo, erano inoperabili. Una volta superate queste due sfide, molti di coloro che subivano l’intervento chirurgico senza anestesia morivano per lo shock, e tra quelli che sopravvivevano molti morivano per infezione. I successi erano episodici.

Con l’avvento dell’anestesia e dell’antisepsi, le cose sono migliorate, ma c’era comunque una scarsa comprensione della biologia del cancro.

La mastectomia radicale di Halstead, che era lo standard chirurgico accettato per il trattamento del cancro al seno tra la fine del XIX secolo e la metà del XX secolo e oltre, ha sottoposto migliaia di donne a un intervento mutilante basato sulla falsa premessa che più tessuto sano veniva rimosso intorno al tumore, migliore era l’esito. Ho un’immagine deprimente di queste donne dai miei giorni da studente e giovane medico.

Oggi sappiamo che l’esito dipende principalmente da due fattori: la biologia del tumore, su cui non possiamo influire, e lo stadio al momento della diagnosi e del trattamento, su cui possiamo certamente influire.

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Oltre alla chirurgia, nuove tecniche di radioterapia e un numero sempre crescente di nuovi farmaci con selezione individuale dei pazienti non solo hanno migliorato i tassi di guarigione, ma hanno anche permesso una riduzione dell’entità delle operazioni chirurgiche.

La mastectomia radicale rimuoveva l’intero seno, così come i muscoli della parete toracica (muscoli pettorali), lasciando una parete toracica coperta da pelle, successivamente resa sottile e fragile dall’aggiunta di radioterapia. La rimozione dei muscoli pettorali indeboliva il braccio.

Ma questa era solo una parte dell’operazione. La seconda parte coinvolgeva la rimozione del maggior numero possibile di tessuto dall’ascella (ascella) dello stesso lato. Lo scopo di ciò era quello di rimuovere il maggior numero possibile di linfonodi a portata di mano, ancora una volta nella falsa convinzione che questo migliorasse i tassi di guarigione.

Questa parte dell’operazione, nota come dissezione ascellare, veniva troppo spesso seguita dalla comparsa di un linfedema (gonfiore) grave dell’arto superiore, che produceva un arto goffo, pesante e scomodo, incline a infezioni ricorrenti che peggioravano solo il gonfiore.

A partire dagli anni ’70 e ’80, ampi studi randomizzati hanno dimostrato chiaramente che una mastectomia semplice non era peggiore di una radicale nel controllo del cancro, risparmiando così i muscoli pettorali e alla fine relegando la mastectomia radicale alla storia medica.

Per i tumori più piccoli, che oggi costituiscono la maggioranza a Malta e nel mondo occidentale, è stato dimostrato che una vasta escissione locale del tumore primario con solo pochi millimetri di tessuto sano circostante seguita da radioterapia produce lo stesso tasso di ricorrenza locale di una mastectomia semplice.

Restano ancora alcune indicazioni per una mastectomia totale, ad esempio, tumori multipli nello stesso seno o un tumore grande in un seno piccolo, ma questi costituiscono ora una minoranza.

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Ciò, unito alle tecniche di ricostruzione mammaria sia al momento dell’intervento chirurgico primario che in seguito, ha notevolmente modificato l’esito estetico e psicologico della chirurgia per il cancro al seno. Ma cosa succede alla seconda parte dell’operazione, quella sull’ascella?

Una volta che l’intervento per rimuovere il tumore primario era diventato relativamente minore, la dissezione ascellare è diventata la principale causa di morbilità.

La necessità di eseguire una dissezione ascellare è oggi stata drasticamente ridotta dall’introduzione della biopsia del linfonodo sentinella. A meno che non ci sia un coinvolgimento evidente dell’ascella da parte del cancro, la parte ascellare dell’operazione è in gran parte una procedura di stadiazione piuttosto che terapeutica. Ci fornisce informazioni su un importante criterio prognostico, cioè se il cancro ha colpito i linfonodi ascellari e in che misura. Sulla base di questo (e di altri fattori), l’oncologo deciderà la natura del trattamento medico post-operatorio e delle aree da irradiare.

Queste informazioni possono essere ottenute ugualmente rimuovendo ed esaminando il linfonodo sentinella ascellare (o due o tre linfonodi). Questo è il linfonodo/linfonodi a cui il tumore drena principalmente. Se questo linfonodo non è coinvolto dal cancro, l’ascella viene considerata libera, risparmiando così la necessità di ulteriori interventi chirurgici traumatici. Se è positivo per il cancro, si può procedere a una dissezione ascellare per contare quanti altri linfonodi sono coinvolti, ma se le immagini non indicano una malattia evidente nei linfonodi, anche questo è in gran parte inutile.

Poiché l’ascella contiene tra i 20 e i 40 linfonodi, il problema sta nel trovare il linfonodo giusto da rimuovere ed esaminare. Un tr

acciante iniettato nel tumore o persino nel seno troverà prima il suo percorso verso il linfonodo sentinella. Successivamente, bisogna trovare il tracciante in quel linfonodo poiché questo identificherà il linfonodo da rimuovere ed esaminare. La prima tecnica utilizzata per identificare il sentinella coinvolgeva l’iniezione di un tracciante di blu di metilene nel seno e la ricerca del colore blu nell’ascella. Questo non era molto accurato.

In seguito è arrivata un’iniezione di tecnezio, il cui presenza radioattiva nel linfonodo sentinella poteva essere rilevata da una sonda di radioattività. L’accuratezza è migliorata. Questa tecnica è spesso ancora combinata con il metodo del blu di metilene come doppio controllo.

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Nuova tecnologia

Saint James Hospital ha ora introdotto un sistema che elimina il radioisotopo e utilizza invece un tracciante liquido magnetico (Magtrace). Questo viene iniettato, comodamente, con il paziente sotto anestesia 20 minuti prima dell’inizio dell’intervento chirurgico.

Il linfonodo/linfonodi sentinella sono individuati da una sonda magnetica, nonché secondariamente dal cambiamento di colore (marrone) che subiscono quando assorbono il tracciante. Quest’ultimo è più una caratteristica confermativa. Il tracciante può essere somministrato fino a 30 giorni prima dell’intervento chirurgico, anche se logisticamente e per il comfort del paziente, sembra più sensato farlo immediatamente prima dell’intervento.

Si tratta di un sistema ora ampiamente utilizzato in diversi centri oncologici in oltre 50 paesi, tra cui l’ospedale Royal Marsden, ma è una novità per Malta.

Stephen Brincat è direttore di oncologia, Saint James Hospital Group.”